Incidence et mortalité par cancer colo-rectal

Le cancer colo-rectal (CCR) demeure en France un cancer fréquent et très mortel. En France,  l’institut national de veille sanitaire (Invs) a publié en 2011, des données estimées à partir des résultats enregistrés entre 1997 et 2009 (1, 2). Cette projection évalue l’incidence des cancers en France métropolitaine à 207 000 nouveaux cas chez l’homme et 158 500 chez la femme en 2011. Cette incidence des cancers était associée à respectivement 84 500 et 63 000 décès par cancer.

Le CCR avec 40 500 nouveaux cas annuels et 17 500 décès (1, 2), se situe au troisième rang des localisations cancéreuses.

Chez l’homme, les cancers les plus fréquents sont ceux de la prostate, du poumon et colo-rectal avec des incidences de 71 000 cas , 27 500 et 21 500 cas. Ces trois cancers étaient responsables de respectivement 9 000, 9 200 et 8700 décès.

Chez la femme, les trois cancers avec la plus grande incidence étaient ceux du sein avec, colo-rectal et du poumon avec 53 000, 19 000 et 12 000 nouveaux cas. La mortalité de ces trois cancers était respectivement de 11 500, 8 300 et 8 100 décès. Deux cancers ont été sélectionnés en France pour faire l’objet d’un dépistage organisé : celui du sein depuis 2000 et colo-rectal depuis 2004.

L’incidence standardisée du CCR a augmenté entre 1980 et  2005 : augmentation de 33,6 à 38,1 / 100 000 hommes et de 22,8 à 24,5 / 100 000 femmes avec une ébauche de diminution en 2011 chez l’homme à 36,3 et 24,7 chez la femme.

La mortalité standardisée a diminué entre 1984 et 2011 de 18,6 à 13,8 / 100 000 hommes et de 11,0 à 8,2/100 000 femmes. La survie à 5 ans d’une personne atteinte d’un CCR est de 56 % et le pronostic est d’autant plus défavorable que le diagnostic est établi à un stade avancé de la maladie. En 2005, la survie à 5 ans était de 91% stade I et II (atteinte limitée à la paroi colique), 69% stade III  (avec ganglions régionaux) et 11% stade IV (avec métastases).

Globalement, une enquête de l’institut de l’institut national du cancer (INCa) en 2010 déclare que 56% des médecins généralistes interrogent leurs patients sur le dépistage du cancer du sein, 47% pour celui de la prostate, 45% pour celui du col utérin et 34% pour le cancer colo-rectal.

Le dépistage du CCR est réalisé par les examens ou test qui diminue la mortalité par CCR mais pas l’incidence alors que la prévention diminue non seulement la mortalité mais également l’incidence du CCR.


Facteurs de risque de néoplasie colique

Plus de 90% des CCR surviennent de façon sporadique, la prédisposition génétique ou les cancers sur Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale représentant que 5% et 1% des CCR.

Parmi les facteurs de risque l’antécédent familial de néoplasie colo-rectale est le facteur de risque le plus étudié  (4-10) et quantifié

  • En cas d’antécédent familial de CCR, les résultats de 4 méta-analyses confirment que le risque de CCR en cas d’antécédent de CCR quelque soit l’âge du cas index unique au premier degré ou multiple aux autres degrés est significativement multiplié par 2. Une méta-analyse montre que le risque d’adénome est significativement multiplié par 1,7 en cas d’antécédent de CCR au premier degré.
  • En cas d’antécédent familial d’adénome (10, 11, 12)  les résultats montrent également que le risque de CCR est augmenté et dans une méta-analyse multiplié par 2 quelque soit l’âge de survenue (avant ou après 60 ans) lorsque l’antécédent d’adénome ou d’adénome avancé est au 1er degré. Dans une étude en population, le risque d’adénome avancé ou de CCR est multiplié par 1,5 lorsque l’antécédent d’adénome avancé était au premier degré alors que s’il était au second degré le risque d’adénome n’était pas augmenté. Dans cette même étude en population le risque d’adénome était significativement multiplié par 1,3 à 1,6 en cas d’antécédent familial au 1er degré respectivement d’adénome ou d’adénome avancé.

La participation au dépistage des apparentés au 1er degré bien que multipliée par 2 (13, 14) par rapport aux sujets sans un tel antécédent est une variable à ne pas négliger (15) : 28% (16), 55% (12) ou 66% (17) à 69% (18) des apparentés à un sujet atteint de CCR acceptaient un dépistage par coloscopie. Ce pourcentage et acceptabilité ne dépend pas du mode de dépistage proposé car dans une méta-analyse récente (19) ce taux d’acceptabilité était de 25%  (IC 25% : 12-38) et 40% (IC 25% : 26-54) pour un dépistage respectif par test fécal ou coloscopie totale.

Dans les autres situations le risque de CCR ou d’adénome avancé  peut être défini de façon individuelle. Classiquement dit à risque moyen de CCR, ce qualificatif est imprécis et il est nécessaire en 2014 d’individualiser et quantifier ce risque pour porter l’indication d’une coloscopie. Cinq études (20-24) en population dont 4 avec une cohorte de construction et une seconde cohorte de validation du score (table 1), ont permis d’établir un score corrélé au risque d’adénome ou néoplasie avancée :

  • dans la première étude européenne réalisée en Pologne (21), les deux cohortes étaient de 17 979 et 17 939 sujets. Le risque de néoplasie avancée variait de à 1,3% à 4,6% si le score dans la cohorte de validation était entre 0 et 3 ou variait de  6,1 à 19,1% (table 2) si le score était de 3 à 8. Ce sore était établi par un point entre 0 et 3 attribué pour 6 variables (table 1)
  • dans la seconde étude européenne réalisée en Allemagne (22) , les deux cohortes étaient de 7 891 et 3 519 sujets. Le risque de néoplasie avancée variait de à 4,9% à 18,9% si le score dans la cohorte de validation était entre <355 et > 525 (table 2). Ce sore était établi par un coefficient attribué pour 9 variables (table 1)
  • dans l’étude chinoise (23), les deux cohortes étaient de 5229 et 2312 sujets. Le risque de néoplasie avancée (carcinome ou adénome avancé) était égal à 2,6% et de 10% (table 2) si le score dans la cohorte de validation était respectivement entre 0 et 3 ou > 3. Ce sore était établi par un point entre 0 et 3 attribué pour 8 variables (table 1)
  • dans l’étude de Hong-Kong (24), les deux cohortes étaient de 5220 et 3220 sujets. Le risque de néoplasie avancé variait de à 2,8% à 4,5% si le score dans la cohorte de validation était entre 0 et 3 ou variait de  6,3 à 33% (table 2) si le score était de 3 à 6. Ce sore était établi par un point entre 0 et 3 attribué pour 6 variables (table 1)


Dépistage et prévention du cancer colo-rectal

Le dépistage du CCR (25) repose sur un test indirect de recherche de sang dans les selles tous les 2 ans entre 50 et 75 ans (FOBTg). Fin 2009, le programme couvrait l’ensemble du territoire et 46 départements ont invité l’ensemble de leur population cible. Au cours des années 2008 et 2009, près de 3 millions de personnes ont réalisé un test de dépistage dans les 46 départements inclus, ce qui représente une participation au programme de 34,3 %. La participation est plus élevée chez les femmes (36%) que chez les hommes (32%). Les recommandations européennes de 2010 pour l’assurance qualité des programmes de dépistage du CCR fixent à 45 % le niveau minimal acceptable de participation pour que le programme soit coût-efficace (8). Seuls neuf départements atteignent ou dépassent le seuil de participation recommandé de 45 %. Le taux de participation devrait augmentée avec une augmentation de la participation de 13% à 20% avec un dépistage par FOBT immunologique (FOBTi). En théorie, dans les études de double examen systématique avec coloscopie systématique après test de dépistage FOBTg positif ou négatif, la sensibilité du test de dépistage indirect du CCR est de 55% et sa spécificité de 98% (26).  Globalement sa valeur prédictive positive est de 8% pour celui de CCR et 31% pour les adénomes. Plus récemment le test de dépistage du CCR a été modifié alors qu’il ne s’agit pas de modifier l’organisation mais de remplacer le test indirect de recherche de saignement invisible dans les selles jusqu’alors biologique (gaiac) par une détection immunologique (10). La sensibilité et spécificité du FOBTi sur un recueil de selles est de 81% et 94% pour la recherche de CCR. Ces valeurs sont de 28% et 91% pour les adénomes. Cependant, les caractéristiques du dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles détecté par FOBTg et FOBTi sont au mieux comparées dans les études qui ont simultanément utilisé les 2 tests avant coloscopie systématique. Pour le diagnostic de néoplasie du côlon (CCR ou état pré-cancéreux c’est-à-dire adénome), la sensibilité du FOBTg et FOBTi était respectivement de 24 et 61%, la spécificité de 98 et 95%, la VPP de 39 et 43% et la VPN de 98 et 95%. Pour celui de CCR ces caractéristiques étaient de 37% et 79%  pour la sensibilité, ou 97% et 87% pour la spécificité. La seule étude de dépistage qui a montré une diminution d’incidence du CCR de 33% à 15 ans est celle ou le FOBTg était réhydraté avec un taux de positivité et de colsocpie de 10% (27).

La prévention du CCR consiste à détecter et enlever les état pré-cancéreux c’est à dire les adénomes au cours d’une colosdcopie, la prévention primùaire par intervention hygiéno-diétique n’ayant pas fait preuve de son efficacité. En effet, les CCR dépistés par test fécal sont dans 66% des stades I et II. Le dépistage du CCR par test indirect ne diminue la mortalité spécifique que de 13% dans la population globale invitée, participant ou non, au dépistage en population. La diminution de mortalité par coloscopie n’est actuellement qu’approchée par les résultats des études de suivi de cohorte; cependant, une cohorte est un groupe de sujets qui ont tous réalisés le test ou l’examen de dépistage ce qui équivaut à taux de participation de 100%. La coloscopie a une sensibilité variable en fonction de la taille des lésions ou néoplasie; ainsi, pour les polypes  de moins de 1 cm sa sensibilité est de 88% et pour les polypes ou cancer de plus de 1 cm elle est de 95%. En population un taux de coloscopie de 20% diminue non seulement la mortalité mais surtout l’incidence du CCR. Deux études de cohorte ont montré une réduction significative après coloscopie normale, de l’incidence du CCR de 72% 10 ans et de 75% 14 ans après coloscopie normale (27, 28). Deux études cas-contrôle ont montré une réduction significative de l’incidence du CCR 10 ans  après la coloscopie égale à 77% (29, 30). Deux études de cohorte suivies à long terme après polypectomie et endoscopie digestive basse ou coloscopie ont montré une réduction significative du risque de CCR de 40% après polypectomie et de 66% après coloscopie négative alos que la mortalité spécifique était significativement diminuée de 68% et 53% après 22 et 23 ans de suivi (31, 32).

La comprasion de la stratégie de prévention par coloscopie et de dépistage par FOBTi est en cours en Espagne (33) et aux USA alors qu’une étude la prévention par coloscopie est en cours au nord de l’Europe (34). Les résultats finaux seront connus en 2021 mais au décours du premier tour de prévention par coloscopie et de dépistage par FOBTi en Espagne (33) les taux de participation étaient respectivement de 27,5 versus 35,7% le taux de détection des néoplasies avancées de 2,0 versus 1,0% et de toute néoplasie (carcinome ou adénome)  de 6,2% versus 1,4%.

La prévention par rectosigmoidoscopie souple (RSS) est efficace  comme l’a montré la méta-analyse (35) des essais comparée à aucun dépistage avec une diminution significative de l’incidence du CCR de 18% (IC 95% : 0,73-0,91) et de la mortalité par CCR de 28% (IC 95% : 0,65-0,80). La compraison directe de la prévention par RSS et du dépistage par FOBT n’a pas été réalisée mais une revue de la Cochrane en 2013 (36) a confirmé que la RSS versus pas de dépistage diminuait la mortalité par RSS de 28%  (IC 95% : 0,65-0,79) et de 14% (IC 95% : 0,80-0,92) par FOBT versus pas de dépistage : la compraison de ces 2 stratégies ne montrait pas de différence de diminutuion de mortalité entre RSS et FOBT  (0,85 ; IC 95% : 0,72-1,01). La prévention c’est-à-dire la diminution d’incidence du CCR est plus importante apèrs coloscopie négative (0,44[0,38-0,52]) qu’apèrs RSS négative (0,60[0,53-0,68]). Enfin l’acceptabilité est une données qu’il faut intégrer et les enquêtes prospectives montrent que chez les sujets sans facteur de risque de CCR l’acceptabilité du dépistage vair en fonction des pays ; aux USA elle était de 35% pour le FOBT, 41% pour la coloscopie totale et 13% pour la RSS alors qu’en Espagne elle était de 36% pour le FOBTi et de 28% pour la coloscopie totale (37).


Exploration endoscopique des sujets pour la prévention des adénomes colo-rectaux

Pour la  prévention des cancers digestifs par endoscopie, la coloscopie doit être parfaite et réalisée selon les critères de qualité rappelés lors de la révision des recommandations sur le suivi après polypectomie (37) : la préparation doit être excellente ou bonne ( score de Boston ≥ 7 ou de Harefield A ou B), le taux d’intubation caecale > 95% avec photographie de l’orifice appendiculaire et le taux de détection des adénomes > 20%.


Surveillance endoscopique après coloscopie normale ou polypectomie

La surveillance après polypectomie a été révisé récemment en 2013 (38) (www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1695396/fr/quand-faut-il-faire-une-coloscopie-de-controle-apres-une-polypectomie).

Concernant l’antécédent familial, le délai du contrôle après polypectomie d’un Polype à Bas Risque (Nombre < 3 et Taille  < 10 mm et Dysplasie de bas grade pour un adénome ou pas de dysplasie pour une lésion festonnée) aucune recommandation n’a été faite, pour raccourcir les délais de surveillance post-polypectomie chez les patients ayant des antécédents familiaux par rapport aux patients sans antécédents familiaux de CCR ou d’adénome. En particulier ce contrôle n’est pas avancé à 3 ans au lieu de 5 ans pour les adénomes tubuleux, de moins de 10 mm et en dysplasie de bas grade (si le nombre est inférieur ou égal à 3).

Après ablation de PBR quand le premier contrôle à 5 ans est négatif (ou en présence de polypes hyperplasiques simples du recto sigmoïde), il avait été proposé de faire le second contrôle à 5 ou 10 ans respectivement en présence ou absence d’antécédent familiaux de néoplasie recto-colique. Si ce troisième contrôle était encore négatif il avait été proposé de faire le quatrième et dernier entre 5 et 10 ans ou de ne pas en faire, en fonction de l’importance des antécédents familiaux.

Le rythme de surveillance tous les 5 ans ou entre 5 et 10 ans a été adopté par analogie avec les autres motifs de surveillance mais l’indication de coloscopie pour antécédent familial de CCR ou d’adénome avancé n’est jamais isolé comme un facteur de risque significatif de récidive des adénomes (39) ou de CCR d’intervalle (40). Depuis, nous disposons de données susceptibles de modifier ce rythme car des études ont montré que la coloscopie était protectrice pendant 10 ans sous réserve d’un examen de qualité. En particulier les études  de Brenner et al transversale (29, 30) sur des données d’interrogatoire et cas-contrôles (28) toutes les trois réalisées en populations, montrent une protection conférée par la coloscopie pendant 10 ans plus marquée dans pour le côlon gauche (70 à 90%) mais également pour le côlon droit (78%) en particulier après coloscopie négative (27).


En pratique

En pratique, une coloscopie de dépistage de première intention peut être proposée en cas :

  • d’antécédent familial de CCR

    • au premier degré unique ou multiple quelques soit l’âge de survenue de cet antécédent
    • au second ou troisième  degré mais  multiple quelques soit l’âge de survenue de cet antécédent
  • d’antécédent familial d’adénome

    • au premier degré unique ou multiple quelques soit l’âge de survenue de cet antécédent
  • de risque individuel de néoplasie avancé supérieur à 5%

    • défini par un score de risque ≥ 3 pour les scores modélisés
    • dans les autres cas avec un score ≤ 2 ne relevant pas d’une surveillance spécifique (suivi après polypectomie, maladie inflammatoire chronique de l’intestin) un choix peut être proposé en particulier dans l’attente des résultats en 2021 de la comparaison de la prévention par coloscopie et dépistage par FOBT immunologique, le dépistage étant égal entre FOBT et RSS mais la prévention du CCR n’étant obtenue que par RSS.

But de l'étude

Le but de cette étude est de colliger des informations sur les données de la coloscopie de prévention en population standard pour évaluer cette stratégie, le praticien peut difficilement la refuser au patient si on considère son haut taux de protection face au CCR (90%) en lui imposant un autre test moins protecteur.

Population concernée par l'observatoire des coloscopies

Tous les HGE français sont invités à patriciper à cet observatoire.

La population de patients  concernée est la population à risque moyen de CCR.

Les critères d’exclusion sont les patients pour lesquels une coloscopie de dépistage doit être proposée en première intention, en cas

  • d’hémoccult ou test immunologique positif
  • d’anémie
  • de rectorragies
  • de douleurs abdominales
  • de troubles du transit
  • de diverticulose symptomatique
  • d’endocardite à Streptococcus bovis ou D
  • de transplantation d’organes
  • d’acromégalie
  • de maladies inflammatoires coliques
  • d’antécédents au 1er ou 2ème degré, ou d’antécédent personnel de polypes coliques ou CCR
  • d’antécédents de maladie héréditaire familiale (PAF, HNPCC, Polypose familiale atténuée avec mutation du gène MHY, Polypose juvénile, syndrôme de Peutz Jeghers).